Persönliche Angaben ... Frau Herr Divers Anrede Vorname Nachname E-Mail Telefon Strasse PLZ Ort Heimatort Geburtsdatum Konfession ... ledig verheiratet geschieden verwitwet eingetragene Partnerschaft aufgelöste Partnerschaft Zivilstand Krankenkasse Sektion Vers.-Nr. AHV-Nr. ... Allgemein Halbprivat Privat Versicherungsart Hausarzt Hausarztort Primäre Kontaktperson / rechtliche Vertretung Vorname Nachname ... Ehepartner Kind weitere rechtl. Vertretung Beziehung / Verwandschaft Tel. Privat Tel. Geschäft Mobile E-Mail ... Ja Nein Infos via E-Mail Adresse/PLZ Ort ... Ja Nein Kontaktadresse für allgemeine Informationen / Einladungen Weitere Kontaktperson Vorname Nachname ... Ehepartner Kind weitere rechtl. Vertretung Beziehung / Verwandschaft Tel. Privat Tel. Geschäft Mobile E-Mail ... Ja Nein Infos via E-Mail Adresse/PLZ Ort ... Ja Nein Kontaktadresse für allgemeine Informationen / Einladungen Wer ist zuständig für die Regelung der Finanzierung? Rechnungsadresse Angaben zum gewünschten Aufenthalt Kurzzeit Känzeli Langzeit Höchweid Wohngruppe für Menschen mit Demenz Einzelzimmer Doppelzimmer vorsorgliche Anmeldung dringliche Anmeldung Arztzeugnis wird nachgereicht wird direkt vom Arzt gesendet Hochladen Dateien uploaden (max. 30 MB). * Dokumente auswählen Die maximale Uploadmenge wurde erreicht. Die maximale Uploadmenge von 20 Dateien wurde erreicht. Bemerkungen Mitteilung Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden. Absenden
