Anmeldung Eintritt Formular Kontrolle Bestätigung Mit diesem Formular können Sie sich für einen Eintritt im Zentrum Höchweid anmelden. Das Formular finden Sie auch als PDF in den Downloads. Vorname * Name * gemeldete Adresse * PLZ / Ort * Tel. Nr. * Heimatort * Geburtsdatum * Konfession * Zivilstand * Krankenkasse * Sektion * Versichertennr. * AHV-Nummer * Versicherungsart * Allgemein Halbprivat Privat Hausarzt * Ort * Primäre Kontaktperson / rechtliche Vertretung Vorname * Name * Beziehung / Verwandschaft * Ehepartner Kind weitere rechtliche Vertretung Tel. Nr. Privat Tel. Nr. Geschäft Tel. Nr. Mobil Adresse * PLZ / Ort * E-Mail * Infos via E-Mail * Ja Nein Kontaktperson für allgemeine Informationen / Einladungen * Ja Nein Weitere Kontaktperson Vorname Name Beziehung / Verwandschaft Ehepartner Kind weitere rechtliche Vertretung Tel. Nr. Privat Tel. Nr. Geschäft Tel. Nr. Mobil Adresse PLZ / Ort E-Mail Infos via E-Mail Ja Nein Kontaktperson für allgemeine Informationen / Einladungen Ja Nein Wer ist zuständig für die Regelung der Finanzierung? Rechnungsadresse * Angaben zum gewünschten Aufenthalt Angaben zum gewünschten Aufenthalt * Pflegeabteilung Kurzzeit Känzeli Pflegeabteilung Langzeit Höchweid Wohngruppe für Menschen mit Demenz Einerzimmer Doppelzimmer vorsorgliche Anmeldung dringliche Anmeldung Bemerkungen Ausgefülltes Arztzeugnis * Ort, Datum, Name * Abbrechen