Startseite Formulare Anmeldung Eintritt Anmeldung Eintritt Formular Kontrolle Bestätigung Mit diesem Formular können Sie sich für einen Eintritt im Zentrum Höchweid anmelden. Das Formular finden Sie auch als PDF in den Downloads. Vorname * Name * gemeldete Adresse * PLZ / Ort * Tel. Nr. * Heimatort * Geburtsdatum * Konfession * Zivilstand * Krankenkasse * Sektion * Versichertennr. * AHV-Nummer * Versicherungsart * Allgemein Halbprivat Privat Hausarzt * Ort * Primäre Kontaktperson / rechtliche Vertretung Vorname * Name * Beziehung / Verwandschaft * Ehepartner Kind weitere rechtliche Vertretung Tel. Nr. Privat Tel. Nr. Geschäft Tel. Nr. Mobil Adresse * PLZ / Ort * E-Mail * Infos via E-Mail * Ja Nein Kontaktperson für allgemeine Informationen / Einladungen * Ja Nein Weitere Kontaktperson Vorname Name Beziehung / Verwandschaft Ehepartner Kind weitere rechtliche Vertretung Tel. Nr. Privat Tel. Nr. Geschäft Tel. Nr. Mobil Adresse PLZ / Ort E-Mail Infos via E-Mail Ja Nein Kontaktperson für allgemeine Informationen / Einladungen Ja Nein Wer ist zuständig für die Regelung der Finanzierung? Rechnungsadresse * Angaben zum gewünschten Aufenthalt Angaben zum gewünschten Aufenthalt * Pflegeabteilung Kurzzeit Känzeli Pflegeabteilung Langzeit Höchweid Wohngruppe für Menschen mit Demenz Einerzimmer Doppelzimmer vorsorgliche Anmeldung dringliche Anmeldung Bemerkungen Arztzeugnis Arztzeugnis * Arztzeugnis wird nachgereicht Arztzeugnis wird direkt vom Arzt gesendet Arztzeugnis hochladen Dokument * Einreichen Ort, Datum, Name *